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重新定位健康檢查

by on 週四, 31 五 2012 評論

健康的身體,是未來生活品質的關鍵,「健康檢查」則是管理自身健康的重要機制。但是如果一昧迷信高階檢查,或是執著於「完美」的健康,反倒會帶來焦慮與不安。

老張、老王、老李每天都到醫院報到,因為他們住在醫院附近,彼此就相約在候診處,一齊看電視、吹冷氣、吃便當和聊天,當然,按時拿些健保慢性處方箋也是要的啦。這天,老李沒來,老張問老王:「老李今天怎麼沒來醫院?」老王說:「他打電話給我說他生病了,所以今天不來醫院。」

到醫院不見得一定要看病,醫院的角色慢慢擴大到「健康管理」的層次,尤其是和社區結合,附近的居民都到醫院接受各種「衛生教育」,包括疾病和篩檢、預防和追蹤,並建立起個人資訊,加以專業管理;如此一來,醫院可以掌握附近居民的健康狀況,瞭解疾病分布情形,並做重點發展項目;當然,也會為民眾提供各式各樣的「健康檢查」。

積極面對健康問題

對於每個人來說,接受健康檢查的觀念充滿差異。首先,這屬於個人的「養生觀」,更包含在每個人的「生死觀」之內,我們可以用下列這些問題去做一個概略的瞭解:

1. 您如何關心自己的健康?是等到有病痛才去看醫生,還是沒事就做檢查?

2. 您做健康檢查的目的為何?是要保證自己完全健康,還是要讓未來的生活更健康?

3. 您如何選擇健康檢查?是越精密詳細越好,還是重點項目的檢查和追蹤?

現代人的「健康」定義之一是對自己的健康有更積極的願景,才是健康。換句話說,每個人都要關心自己的健康,為將來的健康做規畫。若是等到有病痛才看醫生、或無意中被發現有重大疾病,就等於扼殺了自己的健康;而另外一個極端則是過度焦慮自己的健康,不時地做許多檢查,也分不清楚檢查目的何在、檢查結果意義何在?彷彿在為一些似有似無的病症做健檢的”shopping”。

仔細篩選百種檢測

由於科技的進步,檢驗技術發達到日新月異,從分子生物學檢測的鉅細靡遺,到斷層影像攝影的無所遁形,健康檢查的菜單可以從最基本的項目無限上綱,讓許多民眾無所適從。許多醫院在高級健檢這一塊出奇致勝,根據統計,每年有幾千萬到上億的營業額,但事實上這樣的健康檢查並不會使一般人更健康、更長壽。

理想健康檢查基本上關心自己的健康,所以底下的思維應該是比較正確的,要怎麼做檢查也應該以此來設計。

1. 隨著年齡增長,必需的基本檢查項目應該列出,例如中年之後的代謝症候群檢查,血壓、血糖、血脂肪、心電圖。

2. 有特殊家族遺傳傾向的疾病,必須較早、且做較頻繁深入的檢查,如糖尿病,可能二、三十歲就要開始做。

3. 有症狀出現的器官,如腸胃,則需重點檢查、規則的追蹤、總結專家的意見。

4. 初步篩檢有異狀的項目,則在專家建議下特別追蹤。

針對結果對症下藥

健康檢查的原始目的,應該是讓自己未來更健康,防範可能出現的重大疾病;隨著年齡、健康檢查的結果可以作為修正生活模式的參考。譬如血壓高,飲食控制、運動量增加、實施紓壓措施等,就必須在服藥前先嘗試。當身體出現症狀時,也可以根據檢查結果來做最好的認知治療或行為對策。例如心悸,可能是心肌缺氧的問題,就要進一步診斷和治療;如果是出現於壓力大、功能性的心悸,各種紓壓模式和另類療法也許是更好的選擇。再者,持續的追蹤可以讓一個人調整生活步調,改善飲食,似乎是現代人健康檢查最有意義的一個目的了。

健康檢查的結果最好由一位細心的專家來講解,而不是單純看數值正常與否來判定,專家的講解應涵蓋了要如何追蹤、如何因應的措施,這才是健康檢查最高品質的部分。例如腎功能不好,則經常以血清中肌酐酸的值來判定,但仍要連續看幾次,才知道腎功能退化的速度,而有不同的處置方法。一位八十歲的人和一位三十歲的人肌酐酸都在臨界值,但意義當然完全不同,必須做的生活因應也完全不同,這些也是追蹤檢查來確保健康的目的。

健檢及身體均無法完美

如果一個人為了要保證身體「完全健康」來做健康檢查,其實是種迷思。首先,什麼是完全的「健康」?再者,最細密的檢查也有它的盲點和疏失;而且,檢查出來的「健康」就能代表沒有症狀,或有多久的健康保固嗎?

傳統上,我們把「健康」當成唯一標竿,這會陷入很大的迷思。例如腎臟有一個水泡,即醫學上稱的囊腫(cyst),它就不像一般人「正常的」腎臟那麼光滑;或許因為長期高血壓的關係,雖然腎功能在標準值內,但腎臟稍微變小,表面有些凹凸不平、不那麼有彈性,這個腎臟就不正常、不健康了嗎?或者血清檢驗有一個數值偏高,但初步篩檢相關項目都還正常,就一定要來個翻箱倒櫃的大檢查嗎?其實不然,定期追蹤可能更有意思。

健康檢查經常出現不穩定的數據,所以建議病人再到專科醫師那裡去追蹤,是很負責的評論。我個人最常接到病人要求複檢的項目是尿液中的「潛血」或「 輕度血尿」(也就是顯微鏡下看得到紅血球),在健康檢查中,有些尿液檢查是用試紙檢測,所以出現尿液「潛血」反應,它的定義是尿液中有較高鐵質的成分,絕大部分並非血尿。健檢發現輕度血尿的病人,只有一小部分是腎臟或泌尿道有實際的問題,其他的人都還是「健康」的,這也是健康檢查的目的,篩檢出這一小部分的人接受治療。所以一旦發現報告上是輕度血尿,不要以為自己的腎臟、泌尿道不健康、有缺陷,弄得茶不思飯不想,或逕自去做無謂的大檢查,勞民傷財,就失去健康檢查的意義了。

深度檢查預防疏失

每種檢查都有它的極限,所以要做「完全」的健康檢查不可能也不必要。健康檢查是健康篩檢、不是對每個器官追根究柢的檢查;而基於篩檢目的,它還是有可能的疏失或風險,這也是經常發生糾紛之處。尤其在病人健檢後不久,卻出現重大症狀、或被檢查出嚴重疾病時,往往會責怪當時沒有檢查出來,無法及早接受進一步的檢查和治療。最常見的例子包括像胸部X光看不到藏在角落的小肺癌,腹部超音波看不到死角的肝癌等等:如此來說,有些病人的健康檢查必須一開始就做得更深入,防止這些可怕的失誤。

所以,選做哪些項目深入健檢,在一開始就要有「健檢菜單諮詢」。以肺癌、肝癌為例,一些高危險因子可能在諮詢時就要先提出來討論、作為深入健檢的參考。家族的癌症病史表示可能有這類癌症基因的存在;肝炎帶原者是肝癌高危險群,暴露在二手菸或高油煙環境者可能是肺癌高危險群;有這些資訊,醫生很可能建議在兩、三年內(或更久)做一次胸部或腹部的斷層立體影像檢查。

是賭安心或賭焦慮?

然而,即使是「深入的健康檢查」,也沒辦法永遠「保固」;換句話說,長期抽菸的病人,不要以為照過肺部核磁共振,結果沒事就會永遠沒事。同樣的,心導管檢查沒事的病人就不會心肌梗塞嗎?這只能告訴我們,除了對身體弱勢的部分做更詳細的檢查之外;生活中更有效率的「健康管理」才是健康檢查的終極目的。

反過來說,為看得更清楚、更詳細,沒什麼高危險因子也選擇深入的健康檢查,有意義嗎?非常精細的掃描可能發現一個很小、但沒有症狀的病變,例如在深部死角看到一個不確定是良性(或惡性)的瘤。這種情況下,病人面臨是否要積極治療或定期追蹤,但對大部分病人而言,帶來的卻是永遠存在的不健康焦慮,而非實質的治療效果。所以,一般人如果要選擇深入的健康檢查還是要有其「適應症」(Indication),否則花大筆錢去賭安心或焦慮,也是不小的代價。

昂貴不代表品質優良

在台灣,民眾往往有著越貴、越頂級的醫療就是越精確、越完整的醫療的迷思,所以有些人會認為目前在台灣只有幾台的「電腦斷層256切」比其他檢查都來得詳細、更準確;或認為未來的「正子治療」,可取代目前的癌症手術或放射治療,治癒力更高。事實不見得是如此。

任何治療在醫學上都有既定流程,從篩檢到深入檢查,從非侵入性到少侵入性。絕大部分病人篩檢檢查就夠了;即使深入檢查,32切就看得很詳細了,64切或許效率更好,X光暴露更少,但成本效益(cost- effective)是否划算,真的要算一算。再說發現過於微小的病兆有無意義?就如前面所言,是賭安心還是賭焦慮?花大把鈔票選到的可能是不健康的健檢,還不如有位可靠的醫生做事前諮詢、有效率的篩檢和追蹤流程,以及完善的結果講評和長期生活的健康管理建議。

特殊項目的健檢也有同樣「不健康」的陷阱。譬如說,乳癌基因的篩檢中,若帶BRAC-1或BRAC-2基因的婦女有較高的罹癌性,而有家族乳癌病人的婦女可依此檢驗得知自己是否屬高危險群,做定期的追蹤防治,基本上是正面而健康的。但若一位對乳癌充滿焦慮的婦女去做這項篩檢、又得到陽性的結果,儘管她日後不見得會得乳癌,然而她檢查後更焦慮、甚至憂鬱症的風險反而高於乳癌,這樣的檢查對她而言便是一項不健康的健康檢查,為她做檢查時要充分告知、並簽知情同意書才合乎醫學倫理。

依個案決定治療內容

更常見的是沒有症狀、檢驗出現異常、但非醫學上「不健康」的診斷,像血清男女賀爾蒙低落,沒有症狀,不能稱之為更年期,也不見得要做荷爾蒙補充療法,但有些焦慮的病人堅持一定要補,我覺得這就是不健康、不必要的檢查。又像「疱疹病毒的血清抗體」或「披衣菌的血清抗體」檢驗,和臨床上有沒有疱疹或尿道炎出現,或是否會再復發其實不相關,也使很多焦慮的病人做不必要的治療,這便是不健康的性病篩檢檢查。

醫學上所有的診療分成非侵入性(non-invasive)、少侵入性(less invasive)和侵入性(invasive)。常見的「侵入性」是照X光、扎針、打藥到人體、麻醉、開刀剖開人體等等,目的是有更進一步的診療效果;隨著醫學進步,也逐漸發展出「少侵入性」或「非侵入性」的診療方式,像內視鏡手術、體外震波碎石等等。然而要完全「非侵入性」很困難,像超音波、心電圖定義上是「非侵入性」,可是對受檢人多少會造成不安和焦慮。

追求「健康」的檢查

若從健康檢查的概念來看,應該是從極少侵犯性到少侵犯性的檢查,像無痛腸胃鏡已是少侵犯性的檢查了,要不要接受比較侵犯性的檢查,包括是否會引起過多的焦慮,都是選做健康檢查菜單時需考慮的事,也是經常要詢問第二意見(second opinion)(註)的重點,冒然讓自己的身體受到侵犯,有不愉快的經驗,就是不健康的檢查。

做「健康」的健康檢查是現代人關心自己健康的方式,而什麼是健康的健康檢查,底下有一些建議:

1. 合於自己需要、為自己量身訂做、個人化(personalized)的健康檢查菜單。

2. 事前做好健康檢查諮詢,詳細瞭解身體的弱勢部分,決定如何重點檢查、深入檢查。

3. 健康檢查報告的良好判讀,最好是由家庭醫生細心、綜合說明,決定如何做專科複驗、如何長期追蹤、如何做未來生活的健康管理。

4. 對精密的、特殊的、侵犯性的檢查要請教第二意見,以免淪為不健康的健康檢查。

健康檢查如果讓一個人身心靈更不健康,那就不能稱之為「健康檢查」了。

註釋

當病患在被診斷出罹患某種疾病,也許該疾病必須做出重大診斷治療,為了能多了解自身的病情,詳細瞭解就診的過程中,治療行為是否適宜,而能安心接受治療的一種諮詢服務。

攝影/Ryo Chijiiwa

 

 

Han-Sun Chiang (江漢聲)

台灣大學醫學院醫學系畢業,1982年獲中德文化交流獎學金赴德進修取得醫學博士學位,現任輔大醫學院教授與醫務副校長。除醫學相關論文外,另有六十多本一般著作,內容涵蓋文學、音樂、兩性、倫理教育等,為2005年金鼎獎得獎作家。

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